王某,男,24歲。2022年4月12日 初診。
主訴:反複腹瀉多年。
症見:食辛辣油膩食物後腹瀉,伴有腸鳴,胃脘不适,無反酸、反胃。舌尖紅,苔白膩厚,脈沉弱細。近期熬夜多。
中醫診斷:腹瀉
證型:寒熱錯雜
治法:辛開苦降,寒溫并用
方藥:半夏瀉心湯加減:
法半夏10克 黃芩片5克
黃連5克 幹姜10克
炙甘草10克 黨參10克
黑棗15克 甘草片10克
水煎溫服,每天1劑,共3劑。
2022年4月19日二診:
症狀均有減輕,大便後肛門稍有熱感。舌尖紅,苔白膩厚,脈沉數有力。
清半夏10克 黃芩片10克
廣藿香20克 佩蘭20克
北柴胡10克 茯苓15克
燀苦杏仁10克 桑白皮10克
水煎溫服,每天1劑,共5劑。
臨證體會:
半夏瀉心湯出自于《傷寒論》,“傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,……但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯” 。方由“半夏半升,黃芩、幹姜、人參、甘草各三兩,黃連一兩,大棗十二枚”共7味藥組成。半夏苦辛溫燥,散結消痞,和胃降逆;幹姜辛熱,溫中散寒,二者相合辛開而溫,以散脾家之寒。黃芩、黃連苦寒而降,以降胃家之熱。參、棗、草甘溫培元,補脾胃、生津液,既防芩、連之苦寒傷陽,又防夏、姜之辛熱傷陰,諸藥相合,寒熱得除,氣機得暢,升降複常,痞、嘔、利諸症自愈。全方具有辛開苦降,清熱溫寒,補虛瀉實,調暢氣機,調和陰陽之功效,是治療寒熱互結、虛實夾雜痞證的代表方劑,是臨床治療各種胃炎、胃十二指腸潰瘍等病常用而有效的方劑,劉渡舟教授稱“瀉心湯”為内科治療胃病開辟了法門。
痞,《增韻》裡面指“氣隔不通”,可指病機,即氣分郁阻;也表示症狀,與滿、硬并列。“心下痞”是以患者自覺胃脘部堵塞、脹悶不舒,按之柔軟不痛為特征,在《傷寒論》中雖然是誤下之證,實際上可出現在多種外感及内傷疾病中。中虛痞塞、斡旋失司,氣機升降失常,寒熱互結,虛實相雜,出現心下痞滿之症,是痞證的基本病機。半夏瀉心湯是《傷寒論》治療痞證的代表方。除半夏瀉心湯之外,還有甘草瀉心湯及生姜瀉心湯,發病機制是相同的,三方各有側重。《傷寒論》第157條“傷寒汗出解之後,胃中不和,心下痞硬,幹噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生姜瀉心湯主之”,與半夏瀉心湯相比,生姜瀉心湯加生姜四兩,減幹姜至一兩,餘則不變。主治水氣互結的心下痞硬,水氣停留于脅腸間見脅下脹痛、腸鳴下利之症,以達和胃降逆、散水消痞之效。
《傷寒論》第158條:“傷寒中風,醫反下之,其人下利,日數十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,幹嘔心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,複下之,其痞益甚。此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。”與半夏瀉心湯相比,甘草瀉心湯加炙甘草至四兩。《傷寒論》第75方中無人參,林億等據《千金》、《外台秘要》注解為脫簡,原方應有人參一味。本方用以治療誤下後脾胃更虛,痞利俱甚,幹嘔心煩,寒熱錯雜的重證。
《傷寒論》首創辛開苦降之法,創立治療脾胃病的治療大法,為後世治療脾胃病提供了思路。李東垣的《脾胃論》受“辛開苦降”治療思想的啟發,重視脾胃氣機之升降,提出“髒腑的升降浮沉,以脾胃為樞紐”之論點。補中益氣湯、升陽散火湯等名方都是升補陽氣之劑,以升發為主,但也有苦降之品,升中陽與降陰火相輔相成,體現了升降并存的治療思想。
本例患者主訴是食辛辣油膩食物後容易腹瀉,詳細詢問病情,患者有胃脘不适的痞證,舌尖紅,苔白膩厚為上熱表現;腸鳴、腹瀉則為下寒症狀。脈沉弱細為久病脾腎虧虛之征。此案病證相對來說比較典型,具有“痞、滿、利”的典型表現,雖病久,但藥後患者諸症霍然。抓主症,是治療有效的關鍵。
有話要說...