論針灸“皮脈肉筋骨”層次論治方法

趙百孝北京中醫藥大學針灸學院

文獻來源：趙百孝. 論針灸“皮脈肉筋骨”層次論治方法 [J]. 中國針灸, 2005, (06): 433-435.

趙百孝，醫學博士，現任北京中醫藥大學二級教授、博士生導師、北京市教學名師，全國優秀科技工作者，國家中醫藥管理局針灸學重點學科學術帶頭人，國家重點研發項目首席科學家，灸療分會秘書長、艾灸産學研創新聯盟理事長、北京針灸學會副會長等職。

主要研究方向為灸法的作用原理與應用研究、中醫醫療器械關鍵技術研究等，主持完成國家重點研發項目等省部級以上科研項目14項，發表學術論文200餘篇（SCI收錄50篇），著作教材20餘部，國家專利40餘項，獲省部級以上科研教學成果獎13項，主持完成國際國家标準4項，是國家中醫藥管理局中醫診療設備推廣品目“百笑灸”、 國際國内首個獲批醫療器械注冊的“電動火針”發明人，2022年獲第七屆中醫藥國際貢獻獎二等獎。

摘要：目的:論述“皮脈肉筋骨”層次論治這一《内經》時期的針灸核心論治方法及其臨床價值。方法:系統發掘《内經》中有關層次論治的文獻,引述與層次論治有關的九針、刺法等内容并進行分析、歸納和總結。結果:本文闡明了“皮脈肉筋骨”層次論治的原理和治療方法,認為“皮脈肉筋骨”層次論治方法是古代針灸療法的核心理論之一。經絡學說與層次論治是針灸治療中不可缺少的兩個方面,隻有兩者有機結合,針灸才能真正做到有的放矢,提高療效。同時認為層次論治方法還有待結合臨床進一步發掘和梳理并系統展現。結論:“皮脈肉筋骨”層次論治對重新認識《内經》的針灸價值和重新建立獨立于方藥之外的針灸診查、辨證、論治體系,豐富針灸療法,提高療效,擴大針灸治療範圍等都具有重要的意義。

關鍵詞：針灸學;經絡學說;《内經》;

中醫學認為人體是按一定的層次結構組成的有機體。陰陽、表裡、營衛、髒腑以及皮、脈、肉、筋、骨等無不貫穿着層次的理念。其中“皮脈肉筋骨”是《内經》最基本、最具體的層次結構。正如《靈樞》所雲:“人始生,先成精,骨為幹,脈為營,筋為剛,肉為牆,皮膚堅而毛發長,谷入于胃,脈道以通,血氣乃行。”在《内經》以針灸——九針為主要治療手段的經典中,“皮脈肉筋骨”層次結構顯示了其重要的臨床價值。

《内經》時代之後,随着方藥治療的廣泛普及,多手段治療向毫針為主治療的過渡,“皮脈肉筋骨”層次論治方法漸受忽視,《内經》時代豐富多彩的針灸術也随之變得單調和蒼白了。但不可否認的是，與方藥論治不同,層次始終是針灸及手法治療的關鍵環節,也是理解發掘古代針法、總結開發新療法的基礎。筆者淺析《内經》“皮脈肉筋骨”層次論治方法,以冀對建立針灸自身的論證體系,豐富針灸療法,拓展針灸臨床治療範圍有所啟示。

1“皮脈肉筋骨”層次

皮脈肉筋骨又稱五體,是構成人體四肢軀幹的五種基本組織,在内包納五髒六腑及奇恒之腑,在外形成人的肢體軀殼，是維持人體姿勢和完成軀體運動的保證,也是抵禦外邪和内外物質、能量和信息交流的媒介。

中醫學認為,人體的結構層次,從外而内,由淺而深依次為皮、脈、肉、筋、骨、髓、腑、髒。按照表裡關系,皮脈肉筋骨居于外而屬表,髒腑居于内而屬裡。藏象學說認為皮、脈、肉、筋、骨分屬于肺、心、脾、肝、腎五髒,從而使五體、五髒、六腑形成内外統一的有機整體。

“皮脈肉筋骨”層次理論認為，人體的任何部位,或高或低,或薄或厚,都有“皮脈肉筋骨”從外而内的層次結構。髒腑器官雖多屬肌性器官，但中醫學認為髒腑是獨立于皮脈肉筋骨之外的特殊組織器官,它們與人體四肢百骸通過經絡聯絡成一體,達到溝通内外、運行氣血的目的。在生理上,皮脈肉筋骨支撐護衛着髒腑器官,皮脈肉筋骨也依賴于髒腑化生的氣血津液的濡養;在病理上,皮脈肉筋骨的病變可内傳至相應的髒腑，髒腑疾患也可反映于皮脈肉筋骨的特定部位。

2“皮脈肉筋骨”層次論治的原理

皮脈肉筋骨是人體的屏障,也是人體髒腑功能的外在顯現的窗戶。《内經》認為,外邪侵犯人體多按“皮→脈→肉→筋→骨”次序傳變,最後侵犯髒腑。故《素問・陰陽應象大論》曰:“故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈，其次治六府,其次治五藏。”同時,在疾病傳變過程中,留駐于皮脈肉筋骨的病變可内應于相對應的髒腑,如皮之病可内應于肺,脈之病可内應于心等。此外,“有諸内必形諸外”,髒腑本身的病變,也必然不同程度地顯現于相應的皮脈肉筋骨的特定部位。

皮脈肉筋骨有其各自獨特的生理功能和病理特征。《内經》根據皮脈肉筋骨的生理病理特征，歸納出了皮脈肉筋骨層次論治方法,不僅應用于外傷病證,也用于内髒病證。

《靈樞·刺節真邪》指出:“虛邪之中人也,灑淅動形，起毫毛而發腠理”,并指出，邪氣内搏于皮膚之間則為皮膚的癢、痹、不仁;内搏于肌肉則為寒熱之證;内搏于脈則血閉不通而為癰;内搏于筋則為筋攣；搏于骨則為骨痹。同一疾病,因病程的不同,其病位的層次及臨床表現亦不同,也可用皮脈肉筋骨來分類。如《素問·痿論》中的痿病有皮痿、脈痿、肉痿、筋痿、骨痿之分;《素問·痹論》中的痹病有皮痹、脈痹、肉痹、筋痹、骨痹之分。《靈樞·癫狂》的癫疾也有骨癫疾、筋癫疾、脈癫疾之分。《靈樞・熱病》對熱病也根據臨床表現,按皮脈肉筋骨層次論治。

3“皮脈肉筋骨”層次辨别方法

《内經》并沒有專篇論述層次論治的方法,但從散在各篇的記載可以看出疾病的層次辨别主要有3個方面:

第一,皮脈肉筋骨有各自的症狀。皮膚的癢、麻、不仁、寒熱等等屬病在皮;肌肉疼痛、不仁、萎廢不用等屬病在肉;血脈的凝滞不暢、高熱狂躁、癰瘡等屬病在脈;肢體痙攣、疼痛固定不移、筋結等屬病在筋；肢體沉重、骨痛等屬病在骨。《素問·痹論》即有:“痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸,在于肉則不仁,在于皮則寒”的論述。《靈樞·熱病》對熱病的治療時指出:“熱病,先膚痛，窒鼻充面,取之皮……熱病,先身澀,煩而熱,煩悗，幹唇，取之皮……熱病,嗌幹多飲,善驚,卧不能起,取之膚肉……熱病,面青腦痛,手足躁,取之筋間……熱病,數驚,瘈瘈而狂，取之脈……熱病,身重骨痛,耳聾而好瞑,取之骨。”《靈樞·癫狂》也有:“骨癫疾者,瘈齒諸腧分肉皆滿而骨居,汗出煩悗，嘔多沃沫，氣下洩不治，筋癫疾者,身倦,攣急大,刺項大經之大杼脈,嘔多沃沫,氣下洩不治。脈癫疾者,暴仆,四肢之脈,皆脹而縱,脈滿……”

其二,皮脈肉筋骨分屬五髒,五髒的病變亦可累及皮脈肉筋骨而為病。如《素問·痿論》中的五痿之分即屬此類:“故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄著,則生痿躄也。心氣熱，則下脈厥而上,上則下脈虛,虛則生脈痿,樞折挈,胫縱而不任地也。肝氣熱,則膽洩口苦筋膜幹,筋膜幹則筋急而攣,發為筋痿。脾氣熱，則胃幹而渴,肌肉不仁，發為肉痿。腎氣熱則腰脊不舉,骨枯而髓減,發為骨痿。”

其三，疾病的層次與病程的長短有關,病初期多居皮肉等淺部,病久則入筋骨等深部。

此外,《内經》還有其他層次辨别方法,如《靈樞·九針論》有:“形樂志苦,病生于脈.……形苦志樂,病生于筋……形樂志樂,病生于肉……”後世《難經·五難》對于持脈深淺的記載也印證了古代的層次論治方法。“五難曰:脈有輕重,何謂也?然:初持脈,如三菽之重,與皮毛相得者,肺部也。如六菽之重,與血脈相得者,心部也。如九菽之重,與肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,與筋平者,肝部也。按之至骨,舉指來疾者,腎部也。故日輕重也。”

4 “皮脈肉筋骨”層次治療方法

對于皮脈肉筋骨不同層次病證的針灸治療,《素問·刺要論》提出了基本原則:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道”。此處的“理”即指疾病所在組織的紋理層次。至于具體的原則,《素問・調經論》有更進一步的論述:“經絡肢節,各生虛實,其病所居,随而調之。病在脈,調之血;病在血,調之絡;病在氣,調之衛;病在肉,調之分肉;病在筋,調之筋;病在骨,調之骨。”《靈樞·寒熱病》也有類似的記載:“春取絡脈,夏取分腠,秋取氣口,冬取經輸,凡此四時,各以時為齊,絡脈治皮膚,分腠治肌肉,氣口治筋脈,經輸治骨髓、五藏。”層次治療的具體方法可歸納為如下幾個方面:

第一,施以适當的針具。對于皮脈肉筋骨不同層次的疾病,最有效的方法莫過于采用适宜的針具在其相應部位和層次進行治療,即所謂“皮肉筋脈,各有所處,病各有所宜,各不同形，各以任其所宜”(《靈樞·九針十二原》)。《内經》中的九針即為不同層次的病變而設。正如《靈樞·官針》所雲:“凡刺之要,官針最妙。九針之宜,各有所為,長短大小,各有所施也,不得其用,病弗能移……病在皮膚無常處者,取以鑱針于病所,膚白勿取。病在分肉間,取以員針于病所。病在經絡痼痹者,取以鋒針。病在脈,氣少,當補之者,取以鍉針，針于井荥分輸。”《素問·針解》的記載就更為系統:“一針皮,二針肉,三針脈,四針筋,五針骨,六針調陰陽,七針益精,八針除風,九針通九竅,除三百六十五節氣,此之謂各有所主也。”

第二,采用恰當的刺灸方法。不同層次的病變,所用的刺灸方法亦當不同,這樣才能真正達到“各至其理,無過其道”的目的。《靈樞》中多篇論述了治療不同層次病變的刺法。如《靈樞·官針》所載的“九刺”“十二刺”“五刺”等刺法中,除個别是描述選穴規律外,多為針對不同層次病變的刺法。如毛刺、直針刺等表淺的刺法,多用來治療皮病及邪氣表淺之證;分刺、浮刺等在肌肉層的刺法,多用來治療邪在分肉、肌肉之證;絡刺、贊刺等以刺絡放血為主的刺法,多用來治療病在血脈之證;恢刺、鍉刺即多針刺、火針刺等以針刺筋結部位的刺法，多用來治療病邪在筋之證；短刺、輸刺等深刺、刺及骨面、磨骨刺等刺法，多用來治療邪氣深入至骨之證。特别是“五刺”，該篇則明确指出是用來治療皮、脈、肉、筋、骨5個層次的病證，即半刺取皮氣、豹文刺取經絡之血、合谷刺取肌痹、關刺取筋痹、輸刺取骨痹。實際上，“五刺”是治療“皮脈肉筋骨”不同層次病證的刺法原則。然而可惜的是，對“五刺”後世僅從治療五髒病變作了些簡單的诠釋，并未充分發揮其臨床價值。關于艾灸層次治療，艾火有強弱、久暫、生熟不同，其目的就在于使艾灸作用達到病邪所在的不同層次。

第三，選用恰當的選穴。在針具和刺法的基礎上，穴位或治療部位也是層次治療的重要環節。經穴中很多都有層次的特性，如絡穴的經氣較淺，郄穴經氣深在；五輸穴的井、荥、輸、經、合也各有一定的層次特性；又如《難經》所載的八會穴理論即反映了當時依賴腧穴進行層次治療的痕迹，如脈會、筋會、骨會等等。

第四，不同的層次的病變，還可采用多種方法配合治療。如《靈樞·九針論》中還提到：“形樂志苦，病生于脈，治之以灸刺。形苦志樂，病生于筋，治之以熨引。形樂志樂，病生于肉，治之以針石。形苦志苦，病生于咽喝，治之以甘藥。形數驚恐，筋脈不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥，是謂形。”可見，不同層次的病變，有其特殊的優選療法。

5 “皮脈肉筋骨”層次論治與經絡辨證

“皮脈肉筋骨”層次論治并非孤立于經絡辨證之外的局部治療，而是與經絡辨證有機結合的。經絡強調機體縱向的結構和聯系，“皮脈肉筋骨”層次強調機體表裡橫向的結構和聯系，二者的有機結合才能真正反映人體立體的、動态的功能和結構體系，也使經絡辨證更具體，更有操作性。

經絡理論從皮部、絡脈、經脈、筋經等方面描述了皮脈肉筋骨自身以及與髒腑器官的聯絡途徑。實際上，這種聯絡是三維的，有縱向有橫向，更有表裡内外的層次關系。目前針灸臨床常常隻注重十二經脈辨證方法，忽視“皮脈肉筋骨”層次關系，導緻臨床隻重視疾病的縱向經脈歸屬，而對疾病在經脈或腧穴的表裡層次定位則未能顧及。其結果使針灸施術者在操作時對針具和療法的選擇、針刺深淺判斷心無了了，很難達到最佳的治療效果。“用針之類，在于調氣”，隻有将經絡辨證與“皮脈肉筋骨”層次論治有機地結合，才能使針灸調氣祛邪更加準确有效。

6 結語

從以上論述可以看出，“皮脈肉筋骨”層次論治是《内經》時期針灸主要論治模式之一，也是此時期針灸療法豐富多彩的理論基礎。《内經》以後，随着方藥興盛及痛苦較少的毫針占統治地位之後，九針療法漸漸被遺棄，《内經》刺法随之也變成了難以理解的生僻古經。

《内經》的許多針灸理論被從方藥角度進行诠釋和推演，“皮脈肉筋骨”層次論治這一針灸的核心方法也漸漸消失了。筆者僅從文獻角度對《内經》“皮脈肉筋骨”層次論治方法進行初步的發掘和展示，這一論治體系有其具體而豐富的診斷、鑒别、治療内容，還有待結合臨床進行系統的梳理。

可喜的是目前臨床還有部分療法在繼續使用，如皮膚針療法、刺絡療法、火針療法、經筋療法、針刀療法等等。相信通過在“皮脈肉筋骨”層次理念的指導下，針灸療法将會真正重新建立起獨立于方藥理論之外的獨特的診查、鑒别、論治體系，提高臨床療效，擴大臨床治療範圍。

特别說明