傷寒40：便秘不用通便藥，居然可以被治療肺髒的方子治好！

01

條文中的争議點

第55條，傷寒，脈浮緊，不發汗，因緻衄者，麻黃湯主之。

第56條．傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在裡，仍在表也，當須發汗；若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。

第55條，傷寒，脈浮緊，不發汗，因至衄者，麻黃湯主之。這一條沒有任何的不理解的地方，應該非常簡單。第56條，有幾處需要解釋一下。傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，若小便清者。有的說這個地方的小便清應該是大便清，可能是有一些醫家認為小便清在這個地方不合時宜，應該是大便，因為這裡是辨太陽陽明，太陽陽明，他認為辨大便更合适，所以他把這小便改成大便。

但是如果根據我們的推測的話，不應該是大便，因為張仲景沒有理由把大小都不分，把大寫成小，這是不可能的，這是第一個。第二個如果真的是大便清的話，那個“圊”就應該是一個國字邊裡面一個青，不應該是他說的大便清，不應該是這個字。

為什麼？我們在前面第23條講過，太陽病都是八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可的清，三點水這個清。它是通假字，它通“圊”，之前我們已經講過，圊是廁所的意思，我記得我講的很清楚，由于廁所是一個名詞，清便欲自可，便又是個名詞，因此兩個名詞在一起，前面的名詞就要做動詞用，所以清便欲自可的清是指上廁所的意思。

而第56條便清，那如果真的是大便清的話，那麼和前面的清便欲自可在用詞上不屬于同一手法或同一習慣，在同一本書當中出現，這個是很罕見的，所以這個地方的，其小便清者不應該是後世改成的大便清。

在用詞上不屬于同一手法或同一習慣，而在同一本書當中出現，這是很罕見的，所以這個地方的其小便清者不應該是後世有的人改成的大便清。小便清者，知不在裡，仍在表，當須發汗的小便清基本上可以鎖定，就是小便。因為如果是陽明腑實證有熱，小便應該是黃赤。如果小便是清的，意思就是小便如果是透明、沒有顔色，或者說小便清白，那麼就證明下焦沒有熱，變相地說明了沒有裡證，所以才會有知不在裡，仍在表也，當需發表。

若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。這裡用了一個倒裝文法，宜桂枝湯應該在當須發汗的後面，“若頭痛者， 必衄”應該在宜桂枝湯的後面。

另外還有一個知識點， 若頭痛者，必衄，有人把若頭痛改成了苦頭痛。比如《醫宗金鑒》就把若頭痛的若改成了苦，意思是說，前提條件有頭痛，有熱，比如傷寒，不大便六七日，頭痛有熱。這是前提條件。現在桂枝湯吃完之後，又來了個若頭痛者，必衄。重複，沒有意義。所以認為這個地方應該是苦頭痛。其實是不對的，張仲景表達的意思是宜桂枝湯，桂枝湯吃了以後，還在頭痛的意思，并不是苦。所以這個地方，我認為《醫宗金鑒》不對。

那麼另外還有一個知識點，必衄，有很多醫家把它解釋成一定流鼻血。吃了桂枝湯，如果頭還痛，一定會流鼻血， 把“必”翻譯成一定。如果真的翻譯成一定的話，就顯得太膚淺了。第二，對張仲最用“必”這個字誤解了。我記得曾經講過，應該是在《傷寒論》第19條的時候講過這個必字的用法。

第19條，凡服桂枝湯，吐之，其後必吐膿血也。當時不是說得很清楚嗎?我說但凡張仲最用到“必”字的時候，你一定要考慮，它不是一定的意思，不是必須的意思，而是有可能的意思。大家可以回過頭去看我講的第19條。為什麼用必來代表有可能，用一個一定的意思的詞代表一個有可能的意思呢?張仲景隻是在強調，提醒大家。

凡服桂枝湯，吐者，其後必吐膚血。就是吃了桂枝湯吐的人，之後就有可能吐膿血，不是一定。像這樣的用法還有多處。比如第32條條文:太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。太陽與陽明合病一定會自下利嗎?如果翻譯成一定的話，顯然不對，應該翻譯成有可能，在第32條條文也詳細講解過。第56條也出現了一個必字，若頭痛者，必衄。如果吃了桂枝湯頭還痛的，一定會流鼻血。當然不能這麼翻譯，應該是可能會流鼻血。

比如清朝的著名傷寒大家柯琴，他在《傷寒來蘇集》裡面就說，若汗後熱退而頭痛不除，陽邪盛于陽位也，陽若受傷，故知必衄，衄乃解也。他竟然把這個必衄還是解釋成一定，解釋成一定會流鼻血，所以他顯然是不對的。

02

55-56條翻譯

第56條的知識點基本上講完了，現在把第55條和第56條翻譯一遍。

第55條:傷寒，脈浮緊，不發汗，因緻衄者，宜麻黃湯主之。直接翻譯過來就是說，太陽傷寒表實證，脈象浮緊，沒有使用發汗的辦法治療，而出現了衄血，衄血後表證仍未解的，用麻黃湯來治療。

這一句裡面，雖然沒有比較複雜的難以理解的字句，但是有一個文詞的用法，我需要特别提醒一下。傷寒，脈浮緊，不發汗，因緻衄的因，之前也講過，這個“因”其實是為了代表因果關系的時候，把果去掉了，隻用了因，用因替代了果。簡單地說就是傷寒脈浮緊，因不發汗，故緻衄者，麻黃湯主之。這個因應該在不發汗的前面，不發汗是緻衄者的前提條件，而緻衄是不發汗的結果。所以在用因果關系的時候，隻用了因沒有用果，而因這個字在果的前面，因此它是因不發汗，故至衄者。

這種用法在第48條也講過。第48條，二陽并病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續至微汗出，不惡寒。因轉屬陽明，應該是因汗先出不徹，故轉屬陽明。因字替代了故，而省略了故，是這樣的用法。可惜的是，古往今來那麼多的醫家，他們的文法水平應該比我高，竟然沒有一個人把這個因果關系的“因”的用法完整地講出來。

更加完美地翻譯，就應該說，太陽傷寒表實證，因為沒有使用發汗的方法治療，因此而出現了衄血的情況，但是衄血之後，表證仍然沒有解除的，用麻黃湯來治療。這樣解釋，相當完美。

第56條已經把幾個難點都講了，現在直接翻譯的話，應該這樣。比如說外感風寒，也可以把它翻譯成外感病。其實第55條、第56條的傷寒，這兩個字都代表外感病。把它翻譯成傷寒表實的時候，一定要看後面的條文的内容。如果後面的内容是傷寒表實，就翻譯成傷寒表實；如果是太陽中風，就要翻譯成太陽中風；如果拿不準，就直接翻譯成外感病，這樣都是沒問題的。

傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在裡，仍在表也，當需發汗，若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。可以這樣完整地翻譯：外感病，不解大便六七天，頭痛發熱。因為與了承氣湯，所以應該是省略了如果小便黃赤的是陽明裡實證，陽明裡熱實證，或者陽明腑實證，陽明裡熱結實證，可以用承氣湯解其在裡之實熱。這樣就把它翻譯完整了，把省掉的翻譯出來了。為什麼把省掉的翻譯出來呢?由于陽明腑實證，具備小便黃赤的臨床表現。為什麼隻說小便呢?因為後面其小便清者要與它做對比。所以我們接着翻譯是，如果小便清白的是内無邪熱，并不在裡，仍然在表，應當用發汗法來治療，可以用桂枝湯；如果頭痛、發熱等症狀持續不解，表邪郁滞較盛，可能會出現流血的症狀。這樣翻譯是不是很好，很通順呢，也非常符合臨床實際情況。

03

55條

第55條是指太陽傷寒表實證，這個要結合前面關于太陽傷寒表實證起來解讀，比如太陽傷寒表實，第1條文:太陽之未病， 脈浮，頭項強捕而惡寒。第3條:太陽病，或以發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。第35條:太陽病，頭痛發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而嘴者，麻黃湯主之。

也就是說，傷寒脈浮緊這五個字，代表了我剛才所講的第1條、第3條、第35條三條的内容，也可以認為這裡的脈浮緊叫以脈代證法，就是隻用了脈象來代表整個太陽傷寒表實證的所有内容。

太陽傷寒表實證應該用麻黃湯治療，因為它沒有用麻黃湯之前而出現了鼻衄，而鼻衄之後，太陽傷寒表實證的症狀還在，所以仍以麻黃湯。第55條就是這個意思。也就是說，這條是因為衄血不暢，而惡寒頭痛，不汗出，脈浮緊，這些太陽傷寒表實證依然很嚴重，雖然有少量的流血，但是表邪沒有從衄而解，就是衄血的不足以讓邪随衄而去，因此仍需要用麻黃湯來發汗解表。

第55條與第47條的病機是基本相同的。第47條，太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈。隻不過第47條是邪随衄解掉了，之後就不需要麻黃湯就好了。而第55條衄了之後，表邪未解，仍需用麻黃湯。果然衄後病邪能否解除取決于什麼呢?取決于患者體質的強弱，以及邪氣的輕重等，由多種原因綜合決定，不可執一而論。何為執-而論呢?就是不能隻說身體的強弱，體質的強弱，也不能隻說邪氣的輕重，需要觀其脈證，知犯何逆，随證治之。

在出有必要說明的是，太陽病，衄後不解，仍然用麻黃湯，必須是太陽傷寒表實證仍在，而且衄血量并不多，病人體質強壯。如果是體虛，太陽傷寒表實并不特别的明顯，就不要輕易地去用麻黃湯了，因為麻黃湯是發汗峻劑，容易損傷正氣。

與本條條文有相關的還有第46條。第46條，太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日熱不解，表證仍在此，當發其汗，服藥已微除，其人發煩目暝，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。

第46條，是已經服了麻黃湯，得到了麻黃湯的藥力相助，正邪相争激烈，出現了衄解。因此第46條是麻黃湯之後，出現了衄解。這叫藥後作衄而解。第47條，自衄者愈，就是衄後作解。第55條是本條所講的衄後表證仍在，仍以麻黃湯解表。這是三種情況，有藥後作衄而解，有不藥而衄解，有衄後再以藥作解。這三種情況，分别在第46、47和55條當中，我們都已經論述了。

我們要仔細體會、對比這些條文，隻有在仔細體會和對比當中，才能領悟張仲景的深意，才能夠深入理解觀其脈證，知犯何逆，随證治之和它的靈活機動性。所以學習《傷寒論》絕對不是機械的，而是靈活的。就從藥後作衄解，以及衄後再藥，我們完全可以看出張仲景的思維、思路是多麼的靈活。

04

56條

接下來剖析第56條，有人說這一條是辨太陽陽明之法，也有人說是根據小便清否來辨表裡，無論怎麼說都可以，反正的确有辨，辨太陽陽明也有，根據小便清濁來辨邪熱在表還是在裡也有。

這一條， 一個是小便清，有争議，剛才已經講過了，應該不是大便清，仍然保留原文小便清。第二個，若頭痛者，有人說是苦頭痛者，我認為保持原文。解釋成苦頭痛的，沒有把文法搞清楚。因為這裡有個倒裝文法，宜桂枝湯應該在當須發汗的後面，如果把宜桂枝湯挪到若頭痛者的前面，那麼若頭痛者就可以解釋清楚。另外一個有争議的就是必衄，有的人解釋一定會流鼻血， 我持有不同觀點，認為是有可能流鼻血。

胡希恕胡老把傷寒不大便六七日的傷寒這兩個字竟然理解成太陽傷寒表實證。我們尊重胡老，但是我個人認為這裡的傷寒不是指太陽傷寒表實證，不然的話後面怎麼有一個宜桂枝湯。劉渡舟劉老，把這個傷寒解釋成泛指表證，泛指外感熱病，并沒有把它翻譯成、理解成太陽傷寒表實證。其實在《傷寒論》的原文裡面，隻要出現中風、傷寒這樣的字眼，很有可能都把它解釋成外感熱病或者太陽病。因為太陽傷寒表實和太陽中風表虛是後世醫家總結了之後加上去的，張仲景并沒有這樣說過。胡老理解成表實證，可能認為大便不通，有其他的原因，他有他的理解。他理解成太陽傷寒表實證，其實是把這條條文用麻黃湯和承氣湯做對比了，但是後面又有一個宜桂枝湯，他理解成桂枝湯比麻黃湯治頭痛更好，所以就用了桂枝湯，而沒有用麻黃湯，這是胡希恕胡老的理解。我們隻是說一說而已， 不做評價，不說對錯，我還是按照我的理解，來給大家繼續剖析。

太陽病，外感風寒，已經有六七天不大便了，頭痛有熱，僅僅從頭痛有熱來看，既有可能是太陽表證的頭痛發熱，也有可能是陽明裡證的頭痛發熱。太陽表證的頭痛發熱，大家都能理解。陽明裡證的頭痛發熱呢，我會在陽明篇重點講解。這裡簡單說一下，陽明裡證會裡熱結實，腑氣不通，胃氣不降，灼熱上攻，有可能出現頭痛發熱，而且同時會出現小便黃赤等裡熱的表現。

頭痛有熱解釋明白了,太陽表證是怎麼出現不大便六七日的呢?因為肺與大腸相表裡，如果有表邪郁閉于皮毛，肺氣因此不能肅降。肺氣為什麼會影響到肅降功能呢?因為肺主皮毛，司呼吸，而肺又與大腸相表裡，肺氣不能肅降，則大腸之氣就不通暢的情況。肺與大腸相表裡，肺主治節，肺功能失調，大便就不能排下，就會出現不大便。

很多年前，我講《中醫基礎理論》的時候說過，有人便秘用了各種治療便秘的藥方都無效，結果用了清燥救肺湯，便秘治好了。因為肺與大腸相表裡，肺氣不能肅降，所以産生便秘。因此，隻要肺氣能夠肅降即可。清燥救肺湯是治療肺燥有熱的，肺燥有熱而失去了治節功能，而肺與大腸相表裡，因此會導緻便秘。

肺與大腸相表裡，張仲景《傷寒論》已經說了，不大便是可能出現在太陽表證的，隻不過不是太陽表證的必見症狀，隻是一個或然證而已。之前講過必然證和或然證，必然證是一定會出現的臨床表現，一般必然證會出現在，比如說太陽病的總綱裡面，那麼太陽病的總綱就應該是它的必然證。而或然證是有可能出現的，也有可能不出現的，太陽表證的便秘隻是一個或然證而已。

邪氣在表，頭痛有熱，是很常見的症狀，因此有表熱。單純的太陽表證是沒有裡熱的，因此小便肯定是清長的，不可能是黃赤的。如果小便黃赤，就證明有裡熱，就可以與承氣湯。與承氣湯，既沒有說是大承氣湯，也沒有說是小承氣湯，也沒有說是調胃承氣湯，而且用了一個與字，有點類似于嘗試性用藥。嘗試性就是有多種可能，三種承氣湯都有可能出現。與哪種承氣湯呢?要根據具體的情況來遵循12字真言:觀其脈證，知犯何逆，随證治之。

如果小便沒有黃赤，小便是清長的呢?就證明沒有裡熱。既然沒有裡熱，又有頭痛發熱，那就是表熱喽，就知不在裡，仍在表也，當須發汗，宜桂枝湯。從宜桂枝湯來講，我們就可以推出，前面所說的傷寒不大便六七日，應該是太陽中風表虛證。如果是表實證，張仲景是不會用桂枝湯的，因此胡老認為是麻黃湯證，可能與大便秘結有關，和肺與大腸相表裡有關。但是如果是麻黃湯證，後面又用宜桂枝湯，前後文是對不上的，況且桂枝湯證也可能會出現六七日不大便，也是大便六七日不解也是有可能的。

第182條條文:問曰:陽明病，外證雲何?答曰:身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。這條條文可以證明陽明病在外的表現，是有可能汗自出的。因此這裡也能夠印證本條條文肯定不是傷寒證，應該是桂枝湯證，不是麻黃湯證。胡老認為是麻黃湯證，把這裡的傷寒，翻譯成太陽傷寒表實證，是不對的。聯系上下文，即便是和陽明病對比，陽明病也會有汗，怎麼可能是麻黃湯證呢?這應該是胡老的一個疏忽。

另外，除了從小便清來判斷是在表還是在裡，是在太陽還在陽明以外，其實還有很多其他細節能夠判斷，能夠輔助判斷，不一定專門從小便來判斷。

比如陽明的裡證，腹部肯定會有腹脹或者腹痛的一些表現，而太陽的便秘，太陽病引起的便秘一般不會出現腹脹、腹痛。

另外，從發熱也能夠得知鑒别要點。如果邪氣在表，則頭項強痛，翕翕發熱。而陽明病的發熱是蒸蒸發熱，或者潮熱，這個熱還是不同。我個人認為， 張仲景給出的第56條辨太陽陽明之法，其實是給我們一個示範，來告訴我們如何去鑒别，掌握哪些鑒别要點，用什麼樣的事物去鑒别它。這裡隻是指出了用小便清否來判斷是在表還是在裡，如剛才所說的，也可以通過腹痛腹脹，通過發熱的臨床表現，輔助判斷是在表還是在裡。

張仲景的意思很明确，意味很深遠。不要認為第56條條文僅僅告訴用小便來辨别表裡，或者是辨太陽陽明。他是給一個示範之後，讓你掌握這種辨别的方式、方法和思路。這樣才可以達，以不變應萬變，達到以無法勝有法的境界。

任何一種學說、學科都是，最後成為巅峰，達到高手的水平之後，都是以無法勝有法。我記得小時候我們特别喜歡看一部電視劇，叫《精武門》是吧?我還記得陳真，霍元甲的徒弟，霍元甲就告訴他，練武的最高境界是以“無法為有法，以無限為有限”，此之為武學最高境界。小時候聽到這句話，覺得是影視劇的一種表達形式而已。現在看來，它的确是萬事萬物的道理，正所謂道法自然嘛。學醫以後，我才明白，“以無法為有法，以無限為有限”不僅僅是武學之最高境界，也是醫學之最高境界，這是我本人的一種感悟。當時之所以看這個電視劇，原因很簡單，因為霍元甲用武學來揚我國威，以武學來提高民衆的自救精神，它是一種民族精神的代表，它發揚的是一種精武精神。

時過境遷，鬥轉星移，到了今天，武學隻成為了屏幕上的一些娛樂，比如說拍電影之類的，供人娛樂了，而醫學仍然在我們的生活當中扮演着不可替代的角色。武學揚我國威的時代已經過去了，但是醫學揚我國威的時代正在進行中。我們這一代中醫人和接下來發揚傳承的新的，新生代中醫的代表，即将以醫學在全世界範圍内為揚我國威，繼續地發光發熱。特别是在我們《傷寒論》的幾個群裡面，有很多中醫愛好者和一些醫生，他們年紀已經很大了，好多都是五六十歲，仍然在為學習中醫，學好傷寒，每天努力着。他們聽課後做的筆記，我看了之後非常感動。我在想有這麼一一代人繼續地堅持下去，中醫何愁不能興盛蓬勃地發展呢?

正如曹操所說:

龜雖壽

魏·曹操

老骥伏枥，志在千裡。

烈士暮年，壯心不已。

我非常感謝大家一直在《傷寒論》的路上走下去，也希望在《傷寒論》398條條文講完之後，我們幾個傷寒群裡能夠出一些名醫，出一些能夠為中醫發揚光大，為傳承中醫做出貢獻的，對曆史有重要發展，對普及中醫發揮作用的那一部分人，我将會與你們同在。

我們真誠邀請大家積極參與，多**、多**。讓我們一起共建一個充滿互動和分享的中醫學習平台，為更多人帶來健康和福祉。

張勝兵

武漢名中醫